Anmeldelse af smitsomme sygdomme m.v.

ANMELDELSE AF SMITSOMME SYGDOMME M.V.

I henhold til anordning nr. 655 af 14. juni 2011 om ikrafttræden for Færøerne af lov om
foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme, sum seinast broytt
við løgtingslog nr. 59 frá 29. mai 2024

1. NAVN:

CPR-NR.:

ADRESSE:

KOMMUNE:

2. ARBEJDSSTED og BESKÆFTIGELSE (for børn, angiv forældrenes):

formodet smittet på arbejdssted: ja nej

3. SKOLER/BØRNEINSTITUTIONER, som patienten selv har kontakt til:

som husstandens øvrige medlemmer har kontakt til:

4. ANDRE INSTITUTIONER, som patienten har kontakt til (dag- og døgninstitutioner, kriminalforsorg m.v.):

5. SYGDOMMEN BEGYNDT, dato:

For INDLAGTE, indlæggelsesdato:

Sygehus og afd.:

6. ANMELDELSESPLIGTIG INFEKTION ELLER SYGDOM (se bagsiden)

Diagnose:

Diagnose stillet ved (evt. kryds i begge felter):

Klinik, specificer i rubrik 9

Laboratorieundersøgelse, specificer i rubrik 10

7. Er patienten indvandrer/flygtning?: nej ja, hvorfra:

Indrejse år:

For personer født på Færøerne angiv da, hvorvidt begge forældre også er født på Færøerne:

ja nej, hvorfra:

8. Formodes patienten smittet på Færøerne?: ja nej ved ikke

Relevant udlandsophold, land(e):

Hvornår:

9. SMITTEFORHOLD: Formodet smittemåde, herunder smitteomstændigheder, smittekilde samt hvorvidt tilfældet er en del af et udbrud. Klinik m.v.:

10. AKTUELLE LABORATORIERESULTATER (se bagsiden):

Prøvedato:

Laboratorium:

Prøvemateriale:

Påvist agens ved mikroskopi:

Påvist agens ved dyrkning:

Påvist antigen eller nukleinsyre:

Påvist specifikke antistoffer ved akut/kronisk sygdom:

11. Oplysninger om relevant vaccination og anden profylakse (fx immunglobulin eller antibiotika):

Stempel (ydernr., navn, adresse)

Dato, underskrift